申请人信息

公民

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法人代表

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申请时间

年 月 日

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是否申请减免费用

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（可多选）

获取信息的方式

（可多选）

□ 申请

请提供相关证明

□ 纸 面

□ 邮 寄

□ 电子邮件

□ 电子邮件

□ 不申请

□ 光 盘

□ 传 真

□ 磁 盘

□ 自行领取

□若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

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